| |
Επιθετική υπολιπιδαιμική αγωγή: το κλειδί για την πραγματική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου;
Γεώργιος Σ. Γκουμάς MD, PhD, FESC
Η στεφανιαία νόσος αφορά το τοίχωμα των αρτηριών που αιματώνουν την καρδιά και οφείλεται κατά κύριο λόγο στη διαδικασία που ονομάζεται αθηρωμάτωση. Η αθηρωμάτωση ξεκινάει από την παιδική ηλικία με την είσοδο και την παγίδευση λιποπρωτεϊνικών μορίων μέσα στο αρτηριακό τοίχωμα. Τα μόρια αυτά που περιέχουν χοληστερίνη, τριγλυκερίδια καθώς και άλλα λιπίδια, αλλά και πρωτεΐνες, κανονικά θα έπρεπε να απομακρύνονται με τη βοήθεια ειδικών κυττάρων του οργανισμού, των μακροφάγων, που εισέρχονται στο αγγειακό τοίχωμα, «καταβροχθίζουν» τις λιποπρωτεΐνες και στις συνέχεια τις απομακρύνουν. Όμως, όταν η ποσότητα των λιποπρωτεϊνών αυτών είναι μεγάλη, τα μακροφάγα δεν μπορούν να ανταποκριθούν, αποτυγχάνουν να εξέλθουν του αρτηριακού τοιχώματος και παραμένουν εκεί γεμάτα χοληστερίνη και τριγλυκερίδια δημιουργώντας τις αρχικές αθηρωματικές αλλοιώσεις, τις λιπώδεις γραμμώσεις. Με την πάροδο των ετών, αυτές εξελίσσονται σε κανονικές αθηρωματικές πλάκες που προκαλούν άλλοτε άλλου βαθμού στένωση. Οι στενώσεις δε, που ξεπερνούν το 70% του συνολικού αρτηριακού αυλού προκαλούν μεγάλη μείωση της ροής του αίματος στην περιφέρεια της αρτηρίας και κακή αιμάτωση του αντίστοιχου τμήματος της καρδιάς: αυτή η κακή αιμάτωση –ισχαιμία- του μυοκαρδίου είναι υπεύθυνη για το σύμπτωμα της στηθάγχης που παρουσιάζουν οι στεφανιαίοι ασθενείς όταν για παράδειγμα ανεβαίνουν μια ανηφόρα και νοιώθουν στο κέντρο του στήθους, πίσω από το στέρνο, ένα αίσθημα πόνου ή βάρους.
Ακόμα πιο επικίνδυνο είναι το συμβάν της ρήξης της αθηρωματικής πλάκας που μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό ενός θρόμβου, να φράξει την αρτηρία και να προκαλέσει ένα οξύ καρδιακό επεισόδιο που ονομάζεται έμφραγμα. Η πιθανότητα μιας τέτοιας πλάκας να υποστεί ρήξη δεν εξαρτάται από το μέγεθος της στένωσης που προκαλεί αλλά περισσότερο από τη σύστασή της: έτσι μια μαλακή γεμάτη χοληστερίνη πλάκα είναι πιο επικίνδυνη ακόμη και όταν προκαλεί ελάχιστη στένωση, ενώ μια σκληρή ασβεστωμένη πλάκα μπορεί να μην απειλεί τη ζωή του ασθενούς ακόμη και όταν προκαλεί στένωση πάνω από 70%.
Όλα τα παραπάνω μας βοηθούν να καταλάβουμε την πραγματική φύση της στεφανιαίας νόσου που δεν αποτελεί πάθηση του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών αλλά πάθηση του τοιχώματος. Έτσι και η θεραπεία της νόσου αυτής πρέπει να στοχεύει στη βελτίωση και γιατί όχι στην πλήρη αποκατάσταση της μορφολογίας και λειτουργίας του αρτηριακού τοιχώματος. Πολλές φορές οι ασθενείς μου με ρωτούν μετά από μια αγγειοπλαστική ή μια χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης-μπαϊπάς αν τώρα έχουν θεραπευτεί πλήρως. Δυστυχώς, η απάντηση στην ερώτηση αυτή δεν μπορεί να είναι θετική: με αυτούς τους τρόπους η νόσος τροποποιείται αλλά δε θεραπεύεται. Η αγγειοπλαστική με το μπαλόνι και τα στεντ ή το μπαϊπάς μπορεί να αποτελέσουν σωτήριες παρεμβάσεις μετά από οξέα στεφανιαία επεισόδια ή στην περίπτωση στεφανιαίων στενώσεων που αποδεδειγμένα προκαλούν ισχαιμία στο μυοκάρδιο. Όμως δεν είναι σπάνιες οι φορές που η στεφανιαία νόσος μας κοροϊδεύει και μας περιγελά αφού ακόμα και μετά από πανάκριβες επεμβάσεις οι ασθενείς μας συνεχίζουν να έχουν στηθάγχη, συνεχίζουν να παθαίνουν εμφράγματα και δυστυχώς συνεχίζουν να πεθαίνουν πρόωρα. Έτσι, γίνεται φανερή η σημασία που έχει η προσπάθεια για θεραπεία της στεφανιαίας νόσου με στόχο την υποστροφή της αθηρωμάτωσης του αρτηριακού τοιχώματος. Πόσο εφικτό όμως είναι κάτι τέτοιο;
Είναι αρκετά τα ευρήματα από πειραματόζωα που δείχνουν ότι η αθηρωμάτωση μπορεί να θεραπευτεί. Έτσι, όταν χορηγούμε επιθετική υπολιπιδαιμική αγωγή με αποτέλεσμα τη μεγάλη μείωση της κακής LDL χοληστερίνης έχει διαπιστωθεί ότι υγιή μακροφάγα εισέρχονται στο αρτηριακό τοίχωμα των πειραματόζωων, καταβροχθίζουν-φαγοκυτταρώνουν τα νεκρωτικά συστατικά της αθηρωματικής πλάκας με τελικά αποτελέσματα που μπορούν να χαρακτηριστούν εντυπωσιακά. Από την άλλη μεριά, στους ανθρώπους τα αποτελέσματα δεν είναι το ίδιο εντυπωσιακά. Έχουμε αρκετές μελέτες με χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής και κυρίως στατινών και μελέτη της αθηρωματικής πλάκας με μεθόδους όπως το υπερηχογράφημα των καρωτίδων, το ενδοστεφανιαίο υπέρηχο και η μαγνητική τομογραφία. Σε κάποιες μελέτες έχει διαπιστωθεί αναστολή της προόδου της αθηρωμάτωσης, ενώ σε ακόμα λιγότερες έχει διαπιστωθεί και μικρή υποστροφή, ειδικά όταν έχουν χρησιμοποιηθεί μεγάλες δόσεις φαρμάκων και η LDL-χοληστερίνη έχει μειωθεί σε πολύ χαμηλά επίπεδα. Ενδεχομένως, οι υπολιπιδαιμικές παρεμβάσεις στους ανθρώπους να απαιτούν μεγαλύτερο χρόνο προκειμένου να εμφανίσουν πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα ή μπορεί να χρειάζεται να γίνουμε ακόμα περισσότερο επιθετικοί. Το κλειδί μπορεί ενδεχομένως να βρίσκεται στο συνδυασμό της μεγάλης μείωσης της κακής LDL-χοληστερίνης με την ταυτόχρονη αύξηση της καλής HDL-χοληστερίνης.
Η HDL-χοληστερίνη παίζει βασικό ρόλο στην προστασία του αρτηριακού τοιχώματος αφού συμμετέχει στη διαδικασία που ονομάζεται ανάστροφη μεταφορά χοληστερίνης. Αυτό με απλά λόγια, σημαίνει ότι προσλαμβάνει μόρια χοληστερίνης από τους περιφερικούς ιστούς και τα μεταφέρει στο ήπαρ και σε άλλα όργανα όπου χρησιμεύουν για την παραγωγή ορμονών ή αποβάλλονται στο έντερο . Έτσι, η βλαβερή για τα αγγεία χοληστερίνη απομακρύνεται από αυτά, δε δημιουργούνται νέες αθηρωματικές βλάβες, ενώ και οι παλιές αλλάζουν σύσταση και χωρίς χοληστερίνη γίνονται πιο σταθερές, λιγότερο ευάλωτες σε ρήξη. Τα τελευταία χρόνια έχουμε αρκετά δεδομένα από μελέτες ενδοφλέβιας χορήγησης μορίων HDL-χοληστερίνης σε ασθενείς μετά από οξέα στεφανιαία σύνδρομα με εντυπωσιακά αποτελέσματα: στους ασθενείς αυτούς οι αθηρωματικές πλάκες μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα λίγων εβδομάδων παρουσίασαν σημεία υποστροφής, δηλαδή μίκρυναν και το συνολικό αθηρωματικό φορτίο των στεφανιαίων αρτηριών μειώθηκε. Τα αποτελέσματα όμως δεν είναι το ίδιο εντυπωσιακά σε μελέτες χορήγησης από το στόμα φαρμάκων που αυξάνουν την καλή HDL-χοληστερίνη: μόνο η νιασίνη είτε σε μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με στατίνη έχει προκαλέσει μικρή υποστροφή της αθηρωμάτωσης, ενώ φάρμακα όπως οι φιμπράτες ή οι αναστολείς του ένζυμου CETP τουλάχιστον μέχρι του παρόντος έχουν αποτύχει. Γενικά, θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι ο μεταβολισμός της HDL-χοληστερίνης είναι πολύ πιο σύνθετος από αυτόν της LDL-χοληστερίνης και αντίστοιχα πιο σύνθετες αλλά και πιο δύσκολες είναι οι επιτυχείς θεραπευτικές παρεμβάσεις. Έτσι, δεν αρκεί να αυξήσουμε τα μόρια της HDL-χοληστερίνης αλλά παίζει ρόλο και ο τρόπος με τον οποίο αυτή η αύξηση γίνεται, καθώς και το αν τα καινούργια μόρια είναι λειτουργικά και αποτελεσματικά στην απομάκρυνση της χοληστερίνης από τους ιστούς.
Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι ο συνδυασμός μεγάλης μείωσης της κακής LDL-χοληστερίνης και ικανής αύξησης της καλής HDL-χοληστερίνης μπορεί να αποτελέσει στο μέλλον το κλειδί για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Επί του παρόντος, έχουμε στη διάθεση μας ισχυρές στατίνες που μόνες τους ή και σε συγχορήγηση με άλλα φάρμακα (εζετιμίμπη, νιασίνη, κολεσεβελάμη) μπορούν να μειώσουν την LDL-χοληστερίνη μέχρι και 70%. Έτσι, στην πλειοψηφία των ασθενών με στεφανιαία νόσο μπορούμε να πετύχουμε πολύ χαμηλές τιμές, συχνά και κάτω από 70 mg/dl. Από την άλλη μεριά, δε διαθέτουμε ισχυρά όπλα για την αύξηση της HDL-χοληστερίνης. Στην καλύτερη περίπτωση, ο συνδυασμός στατίνης με νιασίνη και υγειινοδιαιτητικές παρεμβάσεις όπως η διακοπή του καπνίσματος, η μικρή κατανάλωση αλκοόλ, η απώλεια βάρους και η άσκηση μπορεί να οδηγήσουν σε μια αύξηση της τάξης του 30-35%. Η έρευνα όμως συνεχίζεται με εντατικούς ρυθμούς και στα επόμενα χρόνια μπορεί να έχουμε στη διάθεσή μας ισχυρότερα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα και άρα και ισχυρότερα όπλα στη μάχη μας κατά της στεφανιαίας νόσου.
|
|